Форма карточки приёма в режиме

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ ДЕНЬ ПРИЁМА ГРАЖДАН
12 декабря 2013 года

(наименование органа)

КАРТОЧКА ПРИЁМА В РЕЖИМЕ________ __________ ____________ ___ №______

(указать: видео-конференц-связь, видеосвязь, аудиосвязь, иные виды связи)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ЗАПИСАВШЕЕ ЗАЯВИТЕЛЯ НА ПРИЁМ:

фамилия: ______________________ __________ ____________ ___________

имя: ^___________________________________________________________

отчество (при наличии):_____________________________________________

должность:        ___________________________________________________

наименование органа:_______________________________________________

ЗАЯВИТЕЛЬ, ПРИШЕДШИЙ НА ЛИЧНЫЙ ПРИЁМ: фамилия: ___    _____________________

имя: ___________________________________________________ _________

отчество (при наличии): ____________________________________________

социальное положение: _____________________________________________        

почтовый адрес для ответа: _________________________________________        

(индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО ОБРАЩЕНИЯ:

1.________________________________________________________________________

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

2.___________________________________________________________ _

(содержание вопроса, поставленною в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

  1. _

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ПРИЁМ:

фамилия: ________ ___________________________________________

имя:_____________________________________________________________

отчество (при наличии):_____________________________________________

должность:_____________________________________

РЕШЕНИЕ, ПРИНЯТОЕ ПО УСТНОМУ ОБРАЩЕНИЮ:

1.________________________________________________________________________________________________

(содержание устного ответа но существу поставленных в устном обращении вопросов, данного с согласия заявителя, если изложенные фактв!
и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки)

2._______________________________________________________________

(содержание устного ответа, данного заявителю, с направлением письменного ответа)

  1. 3. _______________________________________________________________ _____

(содержание разъяснения заявителю об обеспечении его дополнительного приема уполномоченным лицом, в компетенцию которого входит решение

поставленных в устном обращении вопросов)


скачать образец документа в формате docx

скачать в pdf